Notificação de suspeita de reações adversas de medicamentos de uso humano

Nome
Apelido
E-mail*
Telefone
Qualificações Profissionais*
Notificação de suspeita de reações adversas
Idade e sexo do doente*
Masculino
Feminino
Descrição da reação adversa e data da sua ocorrência*
Identificação dos medicamentos que terão dado origem á reação adversa* (Nome medicamento, forma farmacêutica, dosagem e modo de administração, data do inicio da terapia)
Número de lote
Consultou o seu médico, farmacêutico ou profissional de saúde sobre a reação adversa? A reação adversa já abrandou? Após quanto tempo?*
Qual o diognóstico para estar a tomar este medicamento?*
Por favor indique todos os outros medicamentos que estava a tomar na semana anterior à reação adversa, incluindo produtos hervanários, vitaminas, agentes contracetivos, etc.*
Por favor indique alguma alergia, ou doença crónica.*
Se é do sexo feminino, encontra-se grávida ou amamentar?
Outras questões?
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