Notificação de suspeita de reações adversas de medicamentos de uso veterinário

Nome
Apelido
E-mail*
Telefone
Qualificações Profissionais*
Nome e endereço do medicamento veterinário
Notificação de suspeita de reações adversas
N.º de animais tratados
N.º de animais que tiveram reação adversa
Espécie, sexo, idade e peso do animal*
Descrição da reação adversa e data de início e duração da sua ocorrência*
Identificação dos medicamentos que terão dado origem à reação adversa (Nome medicamento, forma farmacêutica, dosagem e via de administração, data de início e duração da terapia)
Motivo pelo qual foi iniciado o tratamento
Número de lote
Responsável pela administração do medicamento
O medicamento já tinha sido administrado anteriormente ao animal?
Sim
Não
Já tinha ocorrido alguma reação adversa ao medicamento?
Sim
Não
Se sim, qual?
Informação sobre outros medicamentos veterinários administrados concomitantemente incluindo data em que foram administrados
Foi necessário efetuar tratamento sintomático? Como evoluiu o animal em relação à reação adversa
Outras questões?
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